门诊有很多发现肝上长东西的患者，会过来咨询要不要做肝脏肿物的穿刺活检。
一部分人认为穿刺好，能够一下子搞清楚是什么病，少走弯路；另一部分人认为穿刺有风险，毕竟是有创操作，弄得不好会出很多并发症。（有创操作指在临床诊疗活动过程中进行的各种具有创伤性、危险性、可能产生不良后果的检查及诊断、治疗性操作，如切割、穿刺、剥离等）
的确，如果你有肝炎病史或肝硬化、甲胎蛋白明显升高、增强CT/MRI/B超中的任何一种影像学检查符合“快进快出”的特征性影像学表现，就可以临床诊断为肝癌，并不需要做穿刺活检来明确诊断，但是有时穿刺活检还有别的用途，具体是否需要做还需要根据每个人的具体情况， 今天我们就聊聊肝穿刺活检的一些知识。
肝穿刺活检（liver biopsy）是一项非常成熟的操作，患者只需要局部麻醉，在B超或CT引导下使用特定的肝穿刺活检枪经过皮肤对肝脏或肝上的肿物进行引导穿刺，抽取肝脏组织标本后进行病理检查。
一般来说，肝穿刺活检主要用于以下三种情况：
（1）用于未知肝脏疾病的诊断：
● 任何不明原因的肝功能异常、肝大。
● 发现肝占位，无法判定肿物性质。
● 肝移植术后是否存在排斥反应。
（2）用于已知肝脏疾病的分期：
● 判断慢性肝炎病变的活动及进展程度，确定肝纤维化分期。
● 肝移植中用于判断供肝脂肪变程度或排斥反应分级。
● 判断肝脏恶性肿瘤的分化程度用于肿瘤分期。
（3）用于治疗方案的制定、疗效评估及预后判断
● 例如慢乙肝患者抗病毒治疗后炎症是否好转，肝纤维化是否逆转。
●对肝恶性肿瘤进行病理检测，判断患者的预后或肿瘤复发的风险。
● 对肝癌进行分子亚型检测，筛选潜在的靶向治疗或免疫治疗获益人群。
以上这些情况都可进行肝穿刺活检，通过病理来拿到诊疗的“金标准”。
总的来说，肝穿刺活检主要有以下三个潜在风险：
● 出血：因肝脏本身血运丰富，穿刺中可能损伤肝内血管造成肝内血肿、胆道出血或腹腔内出血。
● 如果穿刺的是恶性肿瘤可能会肿瘤随着穿刺的针道播散转移，但是文献报道这种几率非常低。
● 局部疼痛或继发感染。
总的来说，肝穿刺活检后严重并发症的总发生率不到1%，只要医患双方配合好，这是一个非常安全的操作， 但是有时也会存在因超声定位不准确或患者体位变动造成没有穿刺到病变部位的风险。
肝穿刺活检中，如果所有操作一样，有适应证就肯定有禁忌证， 以下四类患者不适合做肝穿刺活检。
（1） 凝血状态较差的患者：如血友病、凝血时间延长、血小板明显减少；或者是长期口服抗凝药物造成凝血异常的患者。
（2）不能主动配合的患者。
（3）穿刺组织可能是血管瘤或胆汁瘤的患者。
（4）大量腹水或者肝功能衰竭的患者。
其实，肝穿刺并不像想象中的那么可怕，尤其在提倡肝癌精准治疗的今天。
肝穿刺活检的功用已经不仅仅限于肝癌的诊断，它还可以为肝癌这种异质性极强的肿瘤提供丰富的生物学信息，方便医生甄别出不同肝癌患者之间的细微差别，为肝癌患者提供最佳的治疗方案和预后的精准评估。
所以对于肝穿刺活检应该做到：把握好指征，需要做时别畏惧，该做就做！
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【概述】
肝脏是腹腔内最大的实质性器官，担负人体的重要生理功能。肝细胞对缺氧的耐受力较差，故有肝动脉和门静脉提供丰富的血液供应，并有大小胆管与血管伴行输送胆汁。它位于右上腹的深部，有下胸壁和膈肌的保护。但由于肝脏体积大，质地脆，一旦遭受暴力容易损伤，发生腹腔内出血或胆汁泄漏，引起出血性休克和/或胆汁性腹膜炎，后果严重，必须及时诊断和正确处理。
编辑本段【诊断】
开放性损伤，可根据伤口的位置、伤道的深浅与方向，诊断肝损伤多无困难。闭合性真性肝裂伤，有明显腹腔内出血和腹膜刺激征的诊断也不难。唯对包膜下肝裂伤、包膜下血肿和中央型裂伤，症状与体征不明显时诊断肝裂伤可能有困难，必须结合伤情和临床表现作综合分析，并密切观察生命体征和腹部体征的变化。下列检查方法对诊断可能有帮助：
（一）诊断性腹腔穿刺 这种方法对诊断腹腔内脏器破裂，尤其是对实质性器官裂伤的价值很大。一般抽得不凝固血液可认为有内脏损伤。但出血量少时可能有假阴性结果，故一次穿刺阴性不能除外内脏损伤。必要时在不同部位、不同时间作多次穿刺，或作腹腔诊断性灌洗以帮助诊断。
（二）定时测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积 观察其动态变化，如有进行性贫血表现，提示有内出血。
（三）B型超声检查 此法不仅能发现腹腔内积血，而且对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助，临床上较常用。
（四）X线检查 如有肝包膜下血肿空腔脏器损伤。
（五）肝放射性核素扫描 诊断尚不明确的闭合性损伤，疑有肝包膜下或肝内血肿者，伤情不很紧急，病员情况允许时可作同位素肝扫描。有血肿者肝内表现有放射性缺损区。
（六）选择性肝动脉造影 对一些诊断确实困难的闭合性损伤，如怀疑肝内血肿，伤情不很紧急者可选用此法。可见肝内动脉分支动脉瘤形成或造影剂外溢等有诊断意义的征象。但这是一种侵入性检查，操作较复杂，只能在一定条件下施行，不能作为常规检查。
编辑本段【治疗措施】
肝裂伤的诊断明确后应争取早期手术治疗，伤员大多有内出血和出血性休克，有些还合并其他脏器损伤。术前抗休克处理很重要，可以损高伤员对麻醉和手术的耐受性。首先应建立可靠有效的输血途径，选择上腔静脉分支作为输血途径较为适宜，因有些外伤合并下腔静脉裂伤，从下肢输血可能受阻或外漏，达不到补充血容量的效果。有些严重肝外伤合并大血管破裂，出血量大，虽经积极快速大量输血仍未能使血压回升和稳定。此时应当机立断，在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹，控制活动性出血，休克好转再作进一步下列手术处理。
肝外伤的手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止继发感染。止血是处理肝外伤的关键，能否有效地控制出血直接影响肝外伤的死亡率。已失去活力的碎裂肝组织将坏死分解，聚积的血和胆汁都最终都会继发感染而形成腹腔脓肿。
（一）真性肝裂伤的处理 止血的方法很多，出血较多时可先阻断肝蒂再按外伤的具体情况选用下列一种方法。
1.单纯缝合法 适用于规则的线形肝裂伤。一般采用4-0号丝线或1-0号羊肠线穿细长的圆针作贯穿创底的“8”字形或褥式缝合。结扎时用力要轻巧柔和，以防缝线切割肝组织。针眼如有渗血，可用热盐水纱布压迫止血。
2.清创术 创面大而深的肝裂伤，应先清除失去活力的肝组织，将创面的血管或胆管断端一一结扎，缩入肝组织的活动性出血点可作“8”字形缝扎止血。止血完成后，肝创面如合拢后在深部留有死腔者不宜简单对合，可畅开，用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入消除死腔再对合，并安置引流。
3.肝动脉结扎术 按上述方法止血仍未能奏效时，可考虑结扎肝固有动脉或伤侧肝动脉分支。源于肝动脉的出血可获良好止血效果。
4.肝切除术 严重碎裂性肝损伤的出血常难予控制，可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血。一般不必按肝的解剖分区行规则性切除术。根据具体情况采用止血带、肝钳或手捏法控制出血，切除无活力的肝组织，切面上的血管和胆管分别结扎，用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面，最后安置引流。
5.填塞止血法 当采用缝合、肝动脉结扎、热盐水纱布垫压迫等方法处理仍有较广泛渗血或出血时，伤员情况比较危急，可用大块明胶海绵、止血粉或可溶纱布等填入创面压迫止血。如仍未能满意止血，可再填入大纱条或纱布垫加压止血。术后使用预防性抗生素和止血剂，待情况稳定3～5天后在手术室分次将纱布垫或纱条取出。填塞止血是一种应急办法，只能在各种止血措施都无效时使用，因它易继发感染引起继发性出血或胆瘘等严重并发症。
（二）肝包膜下血肿的处理 多数因裂伤的肝组织继续出血，肝包膜张力越来越大，终使包膜剥离面扩大或穿破。手术时应将包膜切开，清除积血，结扎或缝扎出血点，并缝合裂伤口，安置引流。
（三）中央型肝裂伤的处理 这种损伤的肝包膜和浅层肝实质均完好地损，诊断较困难。手术探查如发现肝脏体积增大，包膜张力增高，即应怀疑肝中央型破裂的可能。一般可借助肝穿刺抽吸，术中穿刺造影或选择性肝动脉造影等帮助诊断。证实有大的死腔和积血应予切开清创、止血和引流。如裂伤较严重，一般结扎、缝合止血不能奏效时，应考虑大网膜填塞后缝合或部分肝切除。
（四）肝贯穿伤的处理 如非线形损伤，可用导管经入口或出口放入伤道吸引或用生理盐水冲洗，清除血块、异物和碎落的肝组织。若出血已止，伤口一般不必缝合，在进出口附近安置引流即可。如伤道内有较大死腔和活动性出血，应切开清创、止血和引流。
（五）肝后下腔静脉段或肝静脉干损伤的处理 一般出血量大并有空气栓塞的危险，但不易诊断，且直接缝合止血极为困难。在完成上述处理后仍有较大量的出血时，应考虑下腔静脉或肝静脉损伤的可能。手术可按下列程序进行：用纱布垫填压裂伤处以控制出血，向右第7、8肋间延长切口，翻起肝脏并显露第二肝门，阻断肝十二指肠韧带的血流和控制，腔静脉裂口上、下方的血流，在直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉，恢复被阻断的血流。
编辑本段【病理改变】
肝脏遭受钝性暴力后，根据暴力的大小可引起不同类型的肝裂伤。轻者为浅表裂伤，出血量少，有些可以自行停止；重者裂伤较深，有些呈不规则星状或甚至严重碎裂，失去活力或脱落在腹腔内。这种损伤主要表现为腹腔内出血及出血性休克。血液对腹膜有一定的刺激性，可出现轻度腹膜刺激征，如合并胆管断裂，胆汁外漏则有较严重的胆汁性腹膜炎体征。若伤及肝静脉主干、下腔静脉肝后段、门静脉干支可出现持续大量出血，很快发生休克，甚至迅速死亡。失去活力或散落在腹腔的肝组织将坏死分解，连同聚积的血液和胆汁可继发细菌感染形成腹腔脓肿。肝包膜下裂伤由于包膜完整，肝实质破裂出血聚在包膜下形成血肿。轻的损伤出血少，形成的血肿小，有些可自行吸收；重伤则出血量多，可将肝包膜广泛分离形成大血肿，血肿的压迫尚可使其周围的肝细胞坏死。血肿也可继发感染形成脓肿。张力高的血肿可使包膜溃破转为真性裂伤。中央型肝裂伤主要为肝实质深部破裂，而肝包膜及浅层肝实质仍完整。这种裂伤可在肝深部形成大血肿，使肝脏体积增大，张力增高，血肿周围组织受压坏死。这种血肿可穿破入腹腔形成内出血及腹膜炎，或穿入胆管表现为胆道出血，也可继发感染形成肝脓肿。
开放性、贯穿性损伤的严重性取决于肝脏受伤的部位和致伤物的穿透速度。子弹和弹片穿透肝组织时可将能量传递至弹道周围的组织，使之破坏。伤及肝门大血管时，肝实质损害可不严重，但由于持续大量出血，仍有较高的死亡率。除损伤的种类及伤情外，合并多脏器损伤是影响肝外伤死亡率的重要因素。伤及的脏器越多，伤情越重，治疗越难，死亡率也越高。
编辑本段【临床表现】
肝损伤的临床表现主要是腹腔内出血和血液、胆汁引起的腹膜刺激征，按损伤类型和严重程度而有所差异。
（一）真性肝裂伤 轻微损伤出血量少并能自止，腹部体征也较轻。严重损伤有大量出血而致休克。病人面色苍白，手足厥冷，出冷汗，脉搏细速，继而血压下降。如合并胆管断裂，则胆汁和血液刺激腹膜，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛。有时胆汗刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。
（二）肝包膜下裂伤 多数有包膜下血肿。受伤不重时临床表现不典型，仅有肝区或右上腹胀痛，右上腹压痛，肝区叩痛，有时可扪及有触痛的肝脏。无出血性休克和明显的腹膜刺激征。若继发感染则形成脓肿。由于继续出血，包膜下血肿逐渐增大，张力增高，经数小时或数日后可破裂，出现真性肝裂伤的一系列症状和体征。
（三）中央型肝裂伤 在深部形成血肿，症状表现也不典型。如同时有肝内胆管裂伤，血液流入胆道和十二指肠，表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血。
编辑本段【并发症】
最常见的并发症为感染，余为胆瘘、继发性出血和急性肝肾功能衰竭。
（一）感染性并发症 有肝脓疡、膈下脓肿和切口感染等。彻底清除失去活力的肝组织和污染物，妥善止血，并安置可靠有效的引流是预防感染的有效措施。一旦脓肿形成，应及时引流。
（二）肝创面胆漏 可致胆汁性腹膜炎或局限性腹腔脓肿，也是一种较严重的并发症。预防胆漏的方法是手术时细心结扎或缝扎断裂的大小胆管并安置引流管。发生胆漏后，在胆总管安置“T”形管引流，可降低胆道内压力促进愈合。
（三）继发性出血 多因创面处理不当，留有死腔或坏死组织而继发感染，使血管溃破或结扎线脱落而再出血。出血量大时，需再次手术止血，并改善引流。
（四）急性肝肾肺功能障碍 是极为严重而又难处理的并发症，预后不佳。多继发于严重复合性肝损伤、大量失血后长时间休克、阻断向肝血流时间过长、严重腹腔感染等。因此，及时纠正休克，注意阻断向肝血流时间，正确处理肝创面，安置有效的腹腔引流，预防感染是防止这种多器官衰竭的重要措施，也是目前对多器官衰竭最好的治疗。
编辑本段【预防】
本病由于遭受外界暴力而致，尚无有效预防措施，日常工作及生活中应尽量避免外界暴力的打击
？有很多乙肝患者害怕进行肝穿刺检查，担心会伤害身体，肝穿刺有危险。其实，对于肝穿刺有危险的担心是多余的，肝穿刺并不可怕，在肝穿刺检查前要进行很多其他配合检查，如：血小板计数、凝血酶原时间、出血时间、凝血时间等。只要这些检查都正常无误的进行，那么肝穿刺检查也是非常安全的。肝穿刺就是肝脏组织活检。它的创伤性很大，很多患者不易接受，在临床也不把肝活检作为常规检查。像一般必须要做肝穿刺的患者都是肝病已经发展到一定阶段，肝脏破坏的严重了，大量的肝细胞已经变性坏死，由纤维组织增生了，正常的肝小叶结构和血管也遭到破坏，有假小叶形成，一般来讲已经到了肝硬化的阶段。究竟？？其实主要原因是：肝纤维化是各类慢性肝脏疾病发展到肝硬化、肝癌的必经环节，而包括肝炎、脂肪肝、酒精肝等在内的大部分肝病都可能导致肝纤维化，如果不能够及时发现并有效治疗，就很可能进一步发展为肝硬化乃至肝癌，直接危害到患者生命。但陈主任同时强调：“肝纤维化也并非想象中那么可怕。相反的，如果肝纤维化发现及时、治疗方法得当，不仅可以阻断病情恶化、甚至还能够实现逆转，从而给患者带来康复希望！”只是，对于肝纤维化检测不及时、病情发展到中后期的肝硬化和肝癌的患者，则会因贻误最佳治疗时机、其前景非常不乐观。